Wzory wniosków do pobrania

Wniosek o nadanie numeru PESEL w związku z konfliktem na Ukrainie  POBIERZ

Oswiadczenie o zrzeczeniu się prawa do odwołania - decyzja - POBIERZ

Oswiadczenie o zrzeczeniu się prawa do odwołania-postanowienie - POBIERZ

DROGI
 

- Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej
  Wzór wniosku PDF
 

- Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w związku z awarią
 Wzór wniosku PDF


- Wniosek o zezwolenie na ustawienie reklamy
Wzór wniosku PDF
 

- Wniosek o uzgodnienie i ustalenie warunków technicznych na lokalizację zjazdu z drogi gminnej
  Wzór wniosku DOC


 

EWIDENCJA DZIAŁALNOŚCI GOPOSPODARCZEJ
 

- CEIDG-1 Wniosek do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej 

          link  https://pliki.biznes.gov.pl/biznes-pl/20251021/Wzor_formularza_CEIDG-1_v_3.2_01012026.pdf

  a) CEIDG-RB Informacja o rachunkach bankowych - https://pliki.biznes.gov.pl/biznes-pl/20251021/Zalacznik_CEIDG-RB_v6.4_01012026.pdf

  b) CEIDG-MW Dodatkowe miejsca wykonywania działalności gospodarczej - https://pliki.biznes.gov.pl/20241003/pliki/CEIDG-MW_29082024.pdf

  c) CEIDG-RD Wykonywana działalność gospodarcza - https://pliki.biznes.gov.pl/20241003/pliki/CEIDG-RD_29082024.pdf

  d) CEIDG-POPR Korekta wniosku do CEIDG - https://pliki.biznes.gov.pl/20211117/pliki/CEIDG-POPR_v6.2.pdf

  e) CEIDG-PN Pełnomocnictwa -  https://pliki.biznes.gov.pl/akademia/Instrukcje/CEIDG-PN_3.0.pdf

  f) CEIDG-SC Udział w spółkach cywilnych - https://pliki.biznes.gov.pl/20211117/pliki/CEIDG-SC_v6.3.pdf

 g) CEIDG-ZS Zarządca sukcesyjny - https://pliki.biznes.gov.pl/akademia/Instrukcje/CEIDG-ZS_3.0.pdf

        - Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) obowiązująca od 01.01.2025 r. 

link https://www.dziennikustaw.gov.pl/D2024000193601.pdf

 

EWIDENCJA LUDNOŚCI
 
 Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych w związku z ustawą z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy PDF

           - Wniosek o zmianę miejsca głosowania

Wzór wniosku DOC 
 

- Wniosek o ujęcie w stałym obwodzie głosowania
Wzór wniosku DOC 
 

-  Wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania
Wzór wniosku DOC
 

- Wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL
Wzór wniosku PDF  
 

- Wniosek o nadanie numeru  PESEL
Wzór wniosku PDF  

- Wniosek o udostępnienie danych w trybie jednostkowym z rejestru dowodów osobistych
Wzór wniosku PDF
 

- Wniosek o udostępnienie danych w trybie pełnej teletransmisji danych z rejestru dowodów osobistych
Wzór wniosku PDF
 

- Wniosek o udostępnienie danych w trybie ograniczonej teletransmisji danych z rejestru dowodów osobistych
Wzór wniosku PDF
 

- Wniosek o udostępnienie dokumentacji związanej z  dowodem osobistym
Wzór wniosku PDF


- Zgłoszenie pobytu stałego
Wzór zgłoszenia PDF

- Złoszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego
Wzór zgłoszenia PDF

- Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu czasowego
Wzór zgłoszenia PDF

- Zgłozenie pobytu czasowego
Wzór zgłoszenia PDF

- Wzór wniosku o wydanie zaświadczenia o braku meldunku pod wskaznym adresem

 Wzór wniosku PDF

            -  Zgłoszenie powrotu z wyjazdu poza granice RP trwającego dłużej niż 6 miesięcy
            Wzór wniosku w PDF

          - Zgłoszenie wyjazdu poza granice RP
          Wzór wniosku w PDF

          - Wzór pełnomocnictwa
          Wzór wniosku w PDF

     - Wniosek o przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych / o aktualizację danych w rejestrze danych kontaktowych / o usunięcie danych z rejestru danych kontaktowych.
          Wzór wniosku w PDF          Złóż wniosek elektronicznie

URZĄD STANU CYWILNEGO

- Pełnomocnictwo do spraw
PDF   DOC

- Wniosek o nadanie medalu za długoletnie pożycie małżeńskie
PDF   DOC

- Wniosek o sprostowanie tresci aktu
PDF   DOC

- Wniosek o uzupełnienie treści aktu
PDF   DOC

- Wniosek o wpisanie wyroku rozwodowego orzeczonego poza granicami Polski
PDF   DOC

- Wniosek o wpisanie zagranicznego aktu małżeństwa do polskiego rejestru stanu cywilnego
   DOC

- Wniosek o wpisanie zagranicznego aktu urodzenia do polskiego rejestru stanu cywilnego
PDF   DOC

- Wniosek o wpisanie zagranicznego aktu zgonu do polskiego rejestru stanu cywilnego
PDF   DOC

- Wniosek o wydanie odpisu aktu stanu cywilnego
PDF   DOC

- Wniosek o zmianę imienia (imion) lub nazwiska
PDF   DOC

- Wniosek o wydanie zaświadczenia o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa (ślub konkordatowy)
DOC

GEODEZJA
 

- Wniosek o nadanie numeru porządkowego nieruchomości
Wzór wniosku PDF       Wzór wniosku DOC

           - Wniosek wszczęcie postępowania dotyczącego podziału nieruchomości

Wzór wniosku PDF   Wzór wniosku DOC

 - Wniosek o nadanie nazwy ulicy dla drogi prywatnej
Wzór wniosku PDF    Wzór wniosku DOC

  - Zgoda na nadanie nazwy ulicy
Wzór wniosku PDF    Wzór wniosku DOC

  - Prodedura nadanie nazwy ulicy
Procedura PDF

SIECI I PRZYŁĄCZA (WODA I KANALIZACJA)
 

- Wniosek o uzgodnienie trasy sieci/przyłącza wodociągowego lub kanalizacyjnego
Wzór wniosku PDF   Wzór wniosku DOC

LEŚNIK

- Zgłoszenie zamiaru usunięcia drzewa lub drzew
Wzór wniosku DOC  Pełnomocnictwo DOC

- Wniosek o wydanie kopii protokołu
Wzór wniosku PDF

- Wniosek o wydanie zaświadczenia o braku sprzeciwu
Wzór zaświadczenia PDF

- Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów
Wzór wniosku EXCEL  Oświadczenie PDF  DOC
 

TURYSTYKA

- Wzór zgłoszenia do ewidencji obiektów świadczących usługi hotelarskie, niebędących obiektami hotelarskimi
Wzór zgłoszenia PDF   Wzór zgłoszenia DOC

OCHRONA ŚRODOWISKA

- Zgłoszenia zbiornika bezodpływowego (szamba) i/lub przydomowej oczyszczalni ścieków
  Wzór wniosku DOC

- Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych...
  Wzór wniosku DOC

- Wzór wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami.
  Wzór wniosku DOC

-Wniosek o wydanie dycyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsęwzięcia
  Wzór DOC

           - Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenia grzebowisk

Wzór DOC

Wniosek producenta rolnego o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego
WZÓR DOC

- Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie schronisk dla bezdomnych zwierząt
Wzór DOC

- Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie spalarni zwłok zwierzęcych
Wzór DOC

          - Wniosek o wpis do rejestru opiekunów społecznych kotów wolno żyjących
           POBIERZ REGULAMIN

           POBIERZ WNIOSEK

- Sterylizacja kotów

            POBIERZ REGULAMIN

            POBIERZ WNIOSEK

Użyczenie sprzętu do odławiania kotów wolno żyjących

Wniosek sprzęt PDF

Umowa użyczenia sprzetu transporter PDF

Umowa użyczenia sprzetu klatka -transfer PDF

Umowa użyczenia sprzetu klatka -opadająca PDF

Umowa użyczenia sprzetu klatka mała-pułapka PDF

Umowa użyczenia sprzetu klatka kennelowa -pułapka H.102.34.34 PDF

Umowa użyczenia sprzetu klatka duża-pułapka H.102.34.34 PDF

      - Azbest:

Obowiązek składania corocznej „Informacji o wyrobach zawierających azbest” do 31 stycznia 2026r. 

załącznik 1. Informacja o wyrobach zawierających azbest

załącznik 2. Ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest

Wniosek o dofinansowanie prac związanych z demontażem, zbieraniem, transportem oraz unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest, pochodzących z budynków mieszkalnych i gospodarczych.

OŚWIATA

- Wniosek w sprawie zwrotu kosztów dowozu dziecka/ucznia niepełnosprawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka
Wzór wniosku PDF                 Wzór wniosku DOC

          - Wniosek o organizację dowozu dziecka niepełnosprawnego

           Wzór wniosku PDF                 Wzór wniosku DOC

PODATKI
 

ZBYCIE / NABYCIE OD 01.07.2019 r.
PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Osoby fizyczne:
IN-1 Informacja o nieruchomościach i obiektach budowlanych: doc, pdf  WZÓR WYPENIENIA
ZIN-1 Dane o przedmiotach opodatkowania podlegających opodatkowaniu: doc, pdf  WZÓR WYPENIENIA
ZIN-2 Dane o przedmiotach opodatkowania zwolnionych z opodatkowania: doc, pdf   
ZIN-3 Dane pozostałych podatników: doc, pdf   WZÓR WYPENIENIA

Osoby prawne:
DN-1 Deklaracja na podatek od nieruchomości: doc, pdf
ZDN-1 Dane o przedmiotach opodatkowania podlegających opodatkowaniu: doc, pdf
ZDN-2 Dane o przedmiotach opodatkowania zwolnionych z opodatkowania: doc, pdf

PODATEK ROLNY

Osoby fizyczne:
IR-1 Informacja o gruntach: doc, pdf  WZÓR WYPENIENIA INFORMACJI
ZIR-1 Dane o przedmiotach opodatkowania podlegających opodatkowaniu: doc, pdf  WZÓR WYPENIENIA
ZIR-2 Dane o przedmiotach opodatkowania zwolnionych z opodatkowania: doc, pdf   WZÓR WYPENIENIA
ZIR-3 Dane pozostałych podatników: doc, pdf  WZÓR WYPENIENIA

Osoby prawne:
DR-1 Deklaracja na podatek rolny: doc, pdf
ZDR-1 Dane o przedmiotach opodatkowania podlegających opodatkowaniu: doc, pdf
ZDR-2 Dane o przedmiotach opodatkowania zwolnionych z opodatkowania: doc, pdf

PODATEK LEŚNY

Osoby fizyczne:
IL-1 Informacja o lasach: doc, pdf
ZIL-1 Dane o przedmiotach opodatkowania podlegających opodatkowaniu: doc, pdf
ZIL-2 Dane o przedmiotach opodatkowania zwolnionych z opodatkowania: doc, pdf
ZIL-3 Dane pozostałych podatników: doc, pdf

Osoby prawne:
DL-1 Deklaracja na podatek leśny: doc, pdf
ZDL-1 Dane o przedmiotach opodatkowania podlegających opodatkowaniu: doc, pdf
ZDL-2 Dane o przedmiotach opodatkowania zwolnionych z opodatkowania: doc, pdf

PODATEK OD ŚRODKÓW TRANSPORTOWYCH OD 01.01.2019 r.:

DT-1 Deklaracja na podatek od środków transportowych: pdf, doc
DT-1/A Załącznik do Deklaracji DT-1: pdf, doc
 

- Wzór wniosku o zmianę adresu (zamieszkania,zameldowania,korespondencyjnego)
Wzór wniosku DOC

- Wzór wniosku do wydania zaświadczenia o wielkości zgłoszonego do opodatkowania gospodrarstwa rolnego
Wzór wniosku PDF
 

- Wzór wniosku o niezaleganiu w płatności podatku
Wzór wniosku PDF    Wzór wniosku DOC

 

- Wzór wniosku o wydanie zaświadczenia celu wykreślenie hipoteki
Wzór wniosku PDF     Wzór wniosku DOC

-Wzór wniosku o zwrot nadpłaty
  Wzór wniosku w PDF

Pełnomocnictwa :
Obowiązujące pełnomocnictwa składane są na formularzach określonych przez Ministra Finansów, tj.:
- do podpisywania deklaracji składanej w postaci papierowej (druk UPL-1P).
- szczególne (druk PPS-1)

PLANOWANIE PRZESTRZENNE
 

- Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego w formie decyzji albo o ustalenie warunków zabudowy w formie decyzji
Wzór wniosku PDF   

 

- Wniosek o przeniesienie warunków zabudowy
  Wzór DOC

- Wniosek o wypis i wyrys ze studium i MPZP
Wzór DOC   Wzór PDF

- Wniosek o zaświadczenie ze studium i MPZP
Wzór PDF   Wzór DOC

Pismo dotyczące aktu planowania przestrzennego (wniosek do projektu aktu, uwaga do konsultowanego projektu aktu, wniosek o zmianę aktu, wniosek o sporządzenie aktu)

Wzór PDF

ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ 

        WSZYSTKIE WNIOSKI DOSTĘPNE TUTAJ

KONCESJE ALKOHOLOWE

Uzyskanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Urząd Gminy Czernica

ul. Kolejowa 3, 55-003 Czernica

Tel: +48 71 726 57 00, E-mail: czernica@czernica.pl

https://czernica.pl/

UZYSKANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ
NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH

WYMAGANE DOKUMENTY

1. Wniosek - druk dostępny Urzędzie i na stronie w zakładce dla przedsiębiorców.
2. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych.
3. Pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku wielorodzinnym.
4. Decyzja właściwego Powiatowego Inspektora Sanitarnego potwierdzająca spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży. 

MIEJSCE ZAŁATWIENIA SPRAWY

Inspektor do Spraw Społecznych

Pokój nr 110, Tel: 510-454-159 , e-mail: m.kubiak@czernica.pl ; bok@czernica.pl

TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY

Do 30 dni.

SPOSÓB ZAŁATWIENIA SPRAWY

Wydawane jest zezwolenie oddzielnie na każdy rodzaj alkoholu.

OPŁATY

Pobiera się opłatę za korzystanie z zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych w wysokości:

1. 525,00 zł na sprzedaż napojów zawierających do 4,5%  alkoholu oraz piwa,
2. 525,00 zł na sprzedaż napojów zawierających powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa),
3. 2.100,00 zł na sprzedaż napojów zawierających powyżej 18% alkoholu.

Ww. opłaty dokonuje się w wysokości proporcjonalnej do okresu ważności zezwolenia w danym roku.

Opłatę należy uiścić na rachunek bankowy Urzędu Gminy Czernica Santander Bank Polska S.A. nr: Nr 62 1090 2398 0000 0001 4728 8989.

 Opłatę należy uiścić przed odbiorem decyzji.

PODSTAWA PRAWNA

1. Ustawa z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2023r. poz. 2151).
2. UCHWAŁA NR XVIII/140/2025 RADY GMINY CZERNICA z dnia 29 września 2025 r.

https://edzienniki.duw.pl/eli/POL_WOJ_DS/2025/4199/ogl/pol/pdf

3. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691).

Załączniki do pobrania:

Oświadczenie o wartości sprzedaży napojów aloholowych w roku 2026

Wniosek o wygaszenie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Wniosek o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych dla przedsiębiorców, których działalność polega na organizacji przyjęć (catering)

Zgoda na sprzedaż napojów alkoholowych

Zgoda na sprzedaż napojów alkoholowych (wspólnota mieszkaniowa)

INNE

 - Druk wniosku o udostępnienie informacji publicznej
Wzór PDF   Wzór DOC

- Wniosek o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej
Wzór PDF   Wzór DOC

- Dokumenty dot.  wynajęcia  świetlicy wiejskiej
Dokumenty ZIP

            - Wniosek o wydanie nalepki wskazującej rodzaj paliwa wykorzystywanego do napędu pojazdów

Wzór PDF

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU objętego najmem socjalnym lub przeznaczonego na zaspokajanie potrzeb mieszkaniowych gospodarstw
domowych o niskich dochodach
Wzór wniosku + załączniki PDF

Wniosek o zawarcie umowy dzierżawy gruntu celem wystawienia stoiska
Wzór wniosku PDF

          LICENCJA TAXI

          - Wniosek o wydanie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie
          przewozu osób taksówką

          wzór wniosku DOC      wzór wniosku PDF

        - Oświadczenie o spełnianiu wymogu dobrej reputacji PDF

        - Spis zaświadczeń o niekaralności PDF

        - Wykaz pojazdów PDF

        - Wniosek o weryfikację spełnienia wymagań  DOC  PDF

W wypadku problemów z działaniem linków do wniosków, proszę o kontakt z redakcją BIP-u

email: bip@czernica.pl