Wzory wniosków do pobrania

Wniosek o nadanie numeru PESEL w związku z konfliktem na Ukrainie  POBIERZ

Oswiadczenie o zrzeczeniu się prawa do odwołania - decyzja - POBIERZ

Oswiadczenie o zrzeczeniu się prawa do odwołania-postanowienie - POBIERZ

DROGI
 

- Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej
  Wzór wniosku PDF
 

- Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w związku z awarią
 Wzór wniosku PDF


- Wniosek o zezwolenie na ustawienie reklamy
Wzór wniosku PDF
 

- Wniosek o uzgodnienie i ustalenie warunków technicznych na lokalizację zjazdu z drogi gminnej
  Wzór wniosku DOC


 

EWIDENCJA DZIAŁALNOŚCI GOPOSPODARCZEJ
 

- CEIDG-1 Wniosek do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej 

          link  https://pliki.biznes.gov.pl/biznes-pl/20251021/Wzor_formularza_CEIDG-1_v_3.2_01012026.pdf

  a) CEIDG-RB Informacja o rachunkach bankowych - https://pliki.biznes.gov.pl/biznes-pl/20251021/Zalacznik_CEIDG-RB_v6.4_01012026.pdf

  b) CEIDG-MW Dodatkowe miejsca wykonywania działalności gospodarczej - https://pliki.biznes.gov.pl/20241003/pliki/CEIDG-MW_29082024.pdf

  c) CEIDG-RD Wykonywana działalność gospodarcza - https://pliki.biznes.gov.pl/20241003/pliki/CEIDG-RD_29082024.pdf

  d) CEIDG-POPR Korekta wniosku do CEIDG - https://pliki.biznes.gov.pl/20211117/pliki/CEIDG-POPR_v6.2.pdf

  e) CEIDG-PN Pełnomocnictwa -  https://pliki.biznes.gov.pl/akademia/Instrukcje/CEIDG-PN_3.0.pdf

  f) CEIDG-SC Udział w spółkach cywilnych - https://pliki.biznes.gov.pl/20211117/pliki/CEIDG-SC_v6.3.pdf

 g) CEIDG-ZS Zarządca sukcesyjny - https://pliki.biznes.gov.pl/akademia/Instrukcje/CEIDG-ZS_3.0.pdf

        - Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) obowiązująca od 01.01.2025 r. 

link https://www.dziennikustaw.gov.pl/D2024000193601.pdf

 

EWIDENCJA LUDNOŚCI
 
 Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych w związku z ustawą z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy PDF

           - Wniosek o zmianę miejsca głosowania

Wzór wniosku DOC 
 

- Wniosek o ujęcie w stałym obwodzie głosowania
Wzór wniosku DOC 
 

-  Wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania
Wzór wniosku DOC
 

- Wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL
Wzór wniosku PDF  
 

- Wniosek o nadanie numeru  PESEL
Wzór wniosku PDF  

- Wniosek o udostępnienie danych w trybie jednostkowym z rejestru dowodów osobistych
Wzór wniosku PDF
 

- Wniosek o udostępnienie danych w trybie pełnej teletransmisji danych z rejestru dowodów osobistych
Wzór wniosku PDF
 

- Wniosek o udostępnienie danych w trybie ograniczonej teletransmisji danych z rejestru dowodów osobistych
Wzór wniosku PDF
 

- Wniosek o udostępnienie dokumentacji związanej z  dowodem osobistym
Wzór wniosku PDF


- Zgłoszenie pobytu stałego
Wzór zgłoszenia PDF

- Złoszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego
Wzór zgłoszenia PDF

- Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu czasowego
Wzór zgłoszenia PDF

- Zgłozenie pobytu czasowego
Wzór zgłoszenia PDF

- Wzór wniosku o wydanie zaświadczenia o braku meldunku pod wskaznym adresem

 Wzór wniosku PDF

            -  Zgłoszenie powrotu z wyjazdu poza granice RP trwającego dłużej niż 6 miesięcy
            Wzór wniosku w PDF

          - Zgłoszenie wyjazdu poza granice RP
          Wzór wniosku w PDF

          - Wzór pełnomocnictwa
          Wzór wniosku w PDF

     - Wniosek o przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych / o aktualizację danych w rejestrze danych kontaktowych / o usunięcie danych z rejestru danych kontaktowych.
          Wzór wniosku w PDF          Złóż wniosek elektronicznie

URZĄD STANU CYWILNEGO

- Pełnomocnictwo do spraw
PDF   DOC

- Wniosek o nadanie medalu za długoletnie pożycie małżeńskie
PDF   DOC

- Wniosek o sprostowanie tresci aktu
PDF   DOC

- Wniosek o uzupełnienie treści aktu
PDF   DOC

- Wniosek o wpisanie wyroku rozwodowego orzeczonego poza granicami Polski
PDF   DOC

- Wniosek o wpisanie zagranicznego aktu małżeństwa do polskiego rejestru stanu cywilnego
   DOC

- Wniosek o wpisanie zagranicznego aktu urodzenia do polskiego rejestru stanu cywilnego
PDF   DOC

- Wniosek o wpisanie zagranicznego aktu zgonu do polskiego rejestru stanu cywilnego
PDF   DOC

- Wniosek o wydanie odpisu aktu stanu cywilnego
PDF   DOC

- Wniosek o zmianę imienia (imion) lub nazwiska
PDF   DOC

- Wniosek o wydanie zaświadczenia o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa (ślub konkordatowy)
DOC

GEODEZJA
 

- Wniosek o nadanie numeru porządkowego nieruchomości
Wzór wniosku PDF       Wzór wniosku DOC

           - Wniosek wszczęcie postępowania dotyczącego podziału nieruchomości

Wzór wniosku PDF   Wzór wniosku DOC

 - Wniosek o nadanie nazwy ulicy dla drogi prywatnej
Wzór wniosku PDF    Wzór wniosku DOC

  - Zgoda na nadanie nazwy ulicy
Wzór wniosku PDF    Wzór wniosku DOC

  - Prodedura nadanie nazwy ulicy
Procedura PDF

SIECI I PRZYŁĄCZA (WODA I KANALIZACJA)
 

- Wniosek o uzgodnienie trasy sieci/przyłącza wodociągowego lub kanalizacyjnego
Wzór wniosku PDF   Wzór wniosku DOC

LEŚNIK

- Zgłoszenie zamiaru usunięcia drzewa lub drzew
Wzór wniosku DOC  Pełnomocnictwo DOC

- Wniosek o wydanie kopii protokołu
Wzór wniosku PDF

- Wniosek o wydanie zaświadczenia o braku sprzeciwu
Wzór zaświadczenia PDF

- Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów
Wzór wniosku EXCEL  Oświadczenie PDF  DOC
 

TURYSTYKA

- Wzór zgłoszenia do ewidencji obiektów świadczących usługi hotelarskie, niebędących obiektami hotelarskimi
Wzór zgłoszenia PDF   Wzór zgłoszenia DOC

OCHRONA ŚRODOWISKA

- Zgłoszenia zbiornika bezodpływowego (szamba) i/lub przydomowej oczyszczalni ścieków
  Wzór wniosku DOC

- Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych...
  Wzór wniosku DOC

- Wzór wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami.
  Wzór wniosku DOC

-Wniosek o wydanie dycyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsęwzięcia
  Wzór DOC

           - Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenia grzebowisk

Wzór DOC

Wniosek producenta rolnego o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego
WZÓR DOC

- Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie schronisk dla bezdomnych zwierząt
Wzór DOC

- Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie spalarni zwłok zwierzęcych
Wzór DOC

          - Wniosek o wpis do rejestru opiekunów społecznych kotów wolno żyjących
           POBIERZ REGULAMIN

           POBIERZ WNIOSEK

- Sterylizacja kotów

            POBIERZ REGULAMIN

            POBIERZ WNIOSEK

Użyczenie sprzętu do odławiania kotów wolno żyjących

Wniosek sprzęt PDF

Umowa użyczenia sprzetu transporter PDF

Umowa użyczenia sprzetu klatka -transfer PDF

Umowa użyczenia sprzetu klatka -opadająca PDF

Umowa użyczenia sprzetu klatka mała-pułapka PDF

Umowa użyczenia sprzetu klatka kennelowa -pułapka H.102.34.34 PDF

Umowa użyczenia sprzetu klatka duża-pułapka H.102.34.34 PDF

      - Azbest:

Obowiązek składania corocznej „Informacji o wyrobach zawierających azbest” do 31 stycznia 2026r. 

załącznik 1. Informacja o wyrobach zawierających azbest

załącznik 2. Ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest

Wniosek o dofinansowanie prac związanych z demontażem, zbieraniem, transportem oraz unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest, pochodzących z budynków mieszkalnych i gospodarczych.

OŚWIATA

- Wniosek w sprawie zwrotu kosztów dowozu dziecka/ucznia niepełnosprawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka
Wzór wniosku PDF              Wzór wniosku DOC

          - Wniosek o organizację dowozu dziecka niepełnosprawnego

           Wzór wniosku PDF              Wzór wniosku DOC

PODATKI
 

ZBYCIE / NABYCIE OD 01.07.2019 r.
PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Osoby fizyczne:
IN-1 Informacja o nieruchomościach i obiektach budowlanych: doc, pdf  WZÓR WYPENIENIA
ZIN-1 Dane o przedmiotach opodatkowania podlegających opodatkowaniu: doc, pdf  WZÓR WYPENIENIA
ZIN-2 Dane o przedmiotach opodatkowania zwolnionych z opodatkowania: doc, pdf   
ZIN-3 Dane pozostałych podatników: doc, pdf   WZÓR WYPENIENIA

Osoby prawne:
DN-1 Deklaracja na podatek od nieruchomości: doc, pdf
ZDN-1 Dane o przedmiotach opodatkowania podlegających opodatkowaniu: doc, pdf
ZDN-2 Dane o przedmiotach opodatkowania zwolnionych z opodatkowania: doc, pdf

PODATEK ROLNY

Osoby fizyczne:
IR-1 Informacja o gruntach: doc, pdf  WZÓR WYPENIENIA INFORMACJI
ZIR-1 Dane o przedmiotach opodatkowania podlegających opodatkowaniu: doc, pdf  WZÓR WYPENIENIA
ZIR-2 Dane o przedmiotach opodatkowania zwolnionych z opodatkowania: doc, pdf   WZÓR WYPENIENIA
ZIR-3 Dane pozostałych podatników: doc, pdf  WZÓR WYPENIENIA

Osoby prawne:
DR-1 Deklaracja na podatek rolny: doc, pdf
ZDR-1 Dane o przedmiotach opodatkowania podlegających opodatkowaniu: doc, pdf
ZDR-2 Dane o przedmiotach opodatkowania zwolnionych z opodatkowania: doc, pdf

PODATEK LEŚNY

Osoby fizyczne:
IL-1 Informacja o lasach: doc, pdf
ZIL-1 Dane o przedmiotach opodatkowania podlegających opodatkowaniu: doc, pdf
ZIL-2 Dane o przedmiotach opodatkowania zwolnionych z opodatkowania: doc, pdf
ZIL-3 Dane pozostałych podatników: doc, pdf

Osoby prawne:
DL-1 Deklaracja na podatek leśny: doc, pdf
ZDL-1 Dane o przedmiotach opodatkowania podlegających opodatkowaniu: doc, pdf
ZDL-2 Dane o przedmiotach opodatkowania zwolnionych z opodatkowania: doc, pdf

PODATEK OD ŚRODKÓW TRANSPORTOWYCH OD 01.01.2019 r.:

DT-1 Deklaracja na podatek od środków transportowych: pdf, doc
DT-1/A Załącznik do Deklaracji DT-1: pdf, doc
 

- Wzór wniosku o zmianę adresu (zamieszkania,zameldowania,korespondencyjnego)
Wzór wniosku DOC

- Wzór wniosku do wydania zaświadczenia o wielkości zgłoszonego do opodatkowania gospodrarstwa rolnego
Wzór wniosku PDF
 

- Wzór wniosku o niezaleganiu w płatności podatku
Wzór wniosku PDF    Wzór wniosku DOC

 

- Wzór wniosku o wydanie zaświadczenia celu wykreślenie hipoteki
Wzór wniosku PDF     Wzór wniosku DOC

-Wzór wniosku o zwrot nadpłaty
  Wzór wniosku w PDF

Pełnomocnictwa :
Obowiązujące pełnomocnictwa składane są na formularzach określonych przez Ministra Finansów, tj.:
- do podpisywania deklaracji składanej w postaci papierowej (druk UPL-1P).
- szczególne (druk PPS-1)

PLANOWANIE PRZESTRZENNE
 

- Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego w formie decyzji albo o ustalenie warunków zabudowy w formie decyzji
Wzór wniosku PDF   

 

- Wniosek o przeniesienie warunków zabudowy
  Wzór DOC

- Wniosek o wypis i wyrys ze studium i MPZP
Wzór DOC   Wzór PDF

- Wniosek o zaświadczenie ze studium i MPZP
Wzór PDF   Wzór DOC

Pismo dotyczące aktu planowania przestrzennego (wniosek do projektu aktu, uwaga do konsultowanego projektu aktu, wniosek o zmianę aktu, wniosek o sporządzenie aktu)

Wzór PDF

ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ 

        WSZYSTKIE WNIOSKI DOSTĘPNE TUTAJ

KONCESJE ALKOHOLOWE

Uzyskanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Urząd Gminy Czernica

ul. Kolejowa 3, 55-003 Czernica

Tel: +48 71 726 57 00, E-mail: czernica@czernica.pl

https://czernica.pl/

UZYSKANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ
NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH

WYMAGANE DOKUMENTY

1. Wniosek - druk dostępny Urzędzie i na stronie w zakładce dla przedsiębiorców.
2. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych.
3. Pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku wielorodzinnym.
4. Decyzja właściwego Powiatowego Inspektora Sanitarnego potwierdzająca spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży. 

MIEJSCE ZAŁATWIENIA SPRAWY

Inspektor do Spraw Społecznych

Pokój nr 114, Tel: 510-454-159 , e-mail: m.kubiak@czernica.pl ; bok@czernica.pl

TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY

Do 30 dni.

SPOSÓB ZAŁATWIENIA SPRAWY

Wydawane jest zezwolenie oddzielnie na każdy rodzaj alkoholu.

OPŁATY

Pobiera się opłatę za korzystanie z zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych w wysokości:

1. 525,00 zł na sprzedaż napojów zawierających do 4,5%  alkoholu oraz piwa,
2. 525,00 zł na sprzedaż napojów zawierających powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa),
3. 2.100,00 zł na sprzedaż napojów zawierających powyżej 18% alkoholu.

Ww. opłaty dokonuje się w wysokości proporcjonalnej do okresu ważności zezwolenia w danym roku.

Opłatę należy uiścić na rachunek bankowy Urzędu Gminy Czernica Santander Bank Polska S.A. nr: Nr 62 1090 2398 0000 0001 4728 8989.

 Opłatę należy uiścić przed odbiorem decyzji.

Dane do przelewu:

ERSTE BANK POLSKA S.A.

Nr 62 1090 2398 0000 0001 4728 8989

PODSTAWA PRAWNA

1. Ustawa z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2023r. poz. 2151).
2. UCHWAŁA NR XVIII/140/2025 RADY GMINY CZERNICA z dnia 29 września 2025 r.

https://edzienniki.duw.pl/eli/POL_WOJ_DS/2025/4199/ogl/pol/pdf

3. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691).

Załączniki do pobrania:

Oświadczenie o wartości sprzedaży napojów aloholowych w roku 2026

Wniosek o wygaszenie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Wniosek o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych dla przedsiębiorców, których działalność polega na organizacji przyjęć (catering)

Zgoda na sprzedaż napojów alkoholowych

Zgoda na sprzedaż napojów alkoholowych (wersja edytowalna)

Zgoda na sprzedaż napojów alkoholowych (wspólnota mieszkaniowa)

Formularz zawiadomienia o imprezie niemasowej

INNE

 - Druk wniosku o udostępnienie informacji publicznej
Wzór PDF   Wzór DOC

- Wniosek o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej
Wzór PDF   Wzór DOC

- Dokumenty dot.  wynajęcia  świetlicy wiejskiej
Dokumenty ZIP

            - Wniosek o wydanie nalepki wskazującej rodzaj paliwa wykorzystywanego do napędu pojazdów

Wzór PDF

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU objętego najmem socjalnym lub przeznaczonego na zaspokajanie potrzeb mieszkaniowych gospodarstw
domowych o niskich dochodach
Wzór wniosku + załączniki PDF

Wniosek o zawarcie umowy dzierżawy gruntu celem wystawienia stoiska
Wzór wniosku PDF

          LICENCJA TAXI

          - Wniosek o wydanie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie
          przewozu osób taksówką

          wzór wniosku DOC      wzór wniosku PDF

        - Oświadczenie o spełnianiu wymogu dobrej reputacji PDF

        - Spis zaświadczeń o niekaralności PDF

        - Wykaz pojazdów PDF

        - Wniosek o weryfikację spełnienia wymagań  DOC  PDF

W wypadku problemów z działaniem linków do wniosków, proszę o kontakt z redakcją BIP-u

email: bip@czernica.pl